Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo
						                  di Via delle Betulle Pieve Emanuele

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE VISITA E VIAGGI D’ISTRUZIONE
(compilare da parte degli insegnanti partecipanti all’uscita)

□ MEZZA GIORNATA                                           □ INTERA GIORNATA

                                                     GIORNO/I

I sottoscritti insegnanti della scuola   (   ) primaria    (  ) infanzia    (   )   secondaria
      chiedono l’autorizzazione ad effettuare la visita di istruzione sotto descritta assicurando l’osservanza delle norme stabilite dal M.P.I. e dai criteri del Collegio Docenti e del Consiglio di Istituto.
	A tal fine dichiarano :
-	di impegnarsi ad accompagnare gli alunni e di assumersi l’obbligo della vigilanza e le relative responsabilità di cui all’art. 2047 del C.C. e all’art. 61 legge 11/7/80 n. 312;
-	di aver inserito l’uscita in una precisa, adeguata programmazione didattica;
-	di aver contattato i vari centri di cultura per l’organizzazione delle visite;
-	che l’uscita è stata approvata dai previsti organi collegiali;
-	di essersi accertati del documento di identificazione di tutti gli alunni partecipanti e degli accompagnatori oltre che del proprio;
-	di essere in possesso dell’autorizzazione a partecipare dei genitori di tutti gli alunni;
-	che il costo del viaggio non pregiudica la partecipazione di alcuno degli alunni.

CLASSI PARTECIPANTI

Classe             n. alunni                     su (tot. alunni classe)             nominativi alunni
                       partecipanti                                                               non partecipanti

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 TOTALI                                        
Ins. accompagnatori  N. _______ Altri accompagnatori (esperti, operatori scolastici ...)N.__

Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
Cognome .......................................... Nome ................................... qualifica ..........................
( segnalare nominativi, solo dopo autorizzazione del Dirigente Scolastico)

DESTINAZIONE: Città ___________________________________________________
 
Luogo con indirizzo ________________________________________________TELEFONO_________
Ora di  partenza __________ ora di rientro prevista_____________________
ITINERARIO: 1) __________________2)_________________3)__________________ 
Mezzo di trasporto  □ Pulman singolo ( n°__)     □ Pulman  doppio          □ Treno            □ A.T.M

PROFILO ECONOMICO ( modalità pagamento e contatti in accordo con l’ass.amm. addetto):

TRASPORTO:  PULLMAN €___________________TRENO €________________    ATM €__________ 

INGRESSI  -GUIDE -LABORATORI     €______________________

PACCHETTO TURISTICO ( AGENZIA VIAGGI) € ____________denominazione__________ 

PERCENTUALE ACCONTO ________ENTRO______

TOT: COSTO USCITA _______________________                 COSTO PER ALUNNO _____________________

RECAPITI DI REPERIBILITA’____________________indicare n. cellulare di almeno  un docente 
                                                                                             accompagnatore
 PROGRAMMA E OBIETTIVI CULTURALI E DIDATTICI 

•	Programma della giornata
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•	Obiettivi specifici e contenuti
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•	Sviluppi didattici
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Pieve Emanuele________________      Firma dei docenti accompagnatori

      COGNOME  / NOME                              CLASSE                                                FIRMA 

_________________________________       _______________      _______________________________   
_________________________________       _______________      _______________________________   
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